本月案例分享
作者：林口長庚 曾宗煒醫師
病人是一位61歲中年男性，身體質量指數為27.0(身高166.6cm,體重75.2kg)，身材屬中等身材，病患主訴從大約半年前開始有左側髖關節的疼痛以及跛行，術前的Xray(圖A及圖B)可以看到是左側髖關節的股骨頭缺血性壞死(ARCOIIIC)，保守治療症狀無法改善，建議做全人工髖關節置換手術。
手術以及植入物的選擇再和病人及其家屬充分討論後，選擇了比較tissue-sparing procedure，SUPERPATH approach(Supercapsular percutaneously assisted approach)和陶瓷頭對陶瓷內襯。
接受手術的術中X ray (圖C) 可以看到cup 及 stem 的位置和大小都在合適的範圍。
圖D為術後之Pelvic AP view，病患之後也從該醫院順利出院，但在數個月後,病患在沒有創傷的情況下左側髖關節開始疼痛以及跛行的症狀又回來，再追蹤一次X ray可以看到stable prosthesis，但是可以看到在neck的內側有一塊顯影的碎片。回顧之前手術的時候，在置放liner後感覺些許的不平整，但是使用liner的移除工具無法remove，而且在測試下非常穩定也沒有明顯的impingement，所以術中就沒有把liner或是cup拔除。可以看到圖D箭頭指的地方，就是liner不平整的地方，對比圖E可以看到原本突起的liner破掉後的一塊碎片掉落下來，所以診斷為ceramic-on-ceramic bearing fracture in left total hip arthroplasty。再跟病患及家屬討論後，病人入院接受左人工髖關節再置換手術，術中把破掉的liner換掉，同時將肉眼可見的所有陶瓷碎片都清理乾淨，圖F為術中取下破碎的liner及碎片。 病人恢復良好在術後隔天就出院。
回顧文獻上對於全人工髖關節置換使用陶瓷植入物發生破裂的狀況，在第四代(Biolox Delta)的粉紅色陶瓷植入物出現後，強度的部分對比第三代 (Biolox Forte)的黃色陶瓷植入物有大幅的提升。而發生在陶瓷內襯破裂的比率較發生在陶瓷頭的機率較高。較小尺寸的頭 (28mm以下的)有比較高的機率發生破裂，40 mm的陶瓷頭文獻上沒有任何破裂被報導，但是陶瓷內襯的厚度不會影響到破裂的機率，也就是說越厚的陶瓷內襯不等於有較低的破裂機率。但是病人的BMI就和兩者都要正相關，BMI越大，陶瓷頭和內襯的破裂機率都會越高。回顧此病患，雖然ceramic liner 在術中測試下非常穩定也沒有明顯的impingement，但並非完整的坐落在cup上(not well seated on metal cup )，以致後來發生ceramic liner 破裂的情形。
術中遇到ceramic liner not well seated on metal cup的情形，務必要拿出liner重新置放，否則可能發生ceramic liner破裂的情形。而翻修手術，需要做complete synovectomy，盡量移除所有的ceramic particles，否則會造成third-body wear，至於是否需要revision 其他components就需要辦認是否有cup damaged 或是malposition，或是stem taper有無damage。替換的bearing也不建議換成metal on PE，因為沒有辦法完全移除肉眼看不見的ceramic particle，可能造成ceramic particle的third-body wear，進而造成severe metallosis和elevated blood chromium ion level。
若發生陶瓷頭破裂，則需要確認是否有stem taper scratch，如果有則需要revise stem 或是使用titanium sleeve，bearing的部分使用ceramic on ceramic 或是ceramic on PE的部分，在文獻上報導都是可以的。如果是陶瓷內襯的部分，需要做 complete synovectomy，但是stem的部分通常被保護著，是不需要做任何的revision，bearing的部分使用ceramic on ceramic 或是ceramic on PE的部分，在文獻上報導也是都可以的。
Reference:
- J Arthroplasty. 2017 Jun;32(6):1959-1964. doi: 10.1016/j.arth.2016.12.050. Epub 2017 Jan 4
- Bone Joint J. 2017 Aug;99-B(8):1012-1019. doi: 10.1302/0301-620X.99B8.BJJ-2017-0019.R1.
- J Arthroplasty. 2016 Jan;31(1):204-8. doi: 10.1016/j.arth.2015.08.039. Epub 2015 Aug 29.
- 2016 Oct;47 Suppl 4:S116-S120. doi: 10.1016/j.injury.2016.07.059. Epub 2016 Aug 6.